Um certo olhar e escutar da psicodermatologia

                                

Hipócrates, pai da medicina, teve uma visão integrativa. Introduziu a ideia de que o corpo humano  é um todo cujas partes se interpenetram e a alma,elemento interno dessa coesão,teria uma função reguladora . Ele se preocupou com as doenças fisicas e os problemas mentais de seus pacientes e considerava o cérebro o órgão do pensamento.Tinha ao mesmo tempo uma visão humanista e cientifica da medicina.

 

De acordo com o texto “A cura” de D. W. Winnicott, a palavra “cura’’ foi perdendo através dos séculos o seu significado original que era “cuidar” e passou a ter o significado de um tratamento médico  com  um “desfecho bem sucedido”, isto é, um tratamento médico que traria como resultado a destruição ou erradicação da doença e suas causas.Neste texto,  o autor  mostra que na doença há uma relação de confiabilidade entre as partes, entre médico e paciente, e essa relação leva ao processo de se deixar cuidar.

 

Os pacientes, há algum tempo, percebem os médicos um tanto distanciados, demonstram uma insatisfação da falta de vinculo com esses  profissionais. As consultas são rápidas e muitas vezes os pacientes apresentam a queixa recorrente que o médico, no caso o dermatologista, prescreveu o medicamento mas não examinou a pele.

 

Hoje a medicina  já admite com mais facilidade a visão hipocrática da relação integrada corpo e mente.

 

Observamos que apenas a abordagem dermatológica não é suficiente para tratar muitos pacientes.Alguns sofrem tanto com as  suas patologias de pele,que um apoio psicológico se faz necessário. A consulta com enfoque psicodermatológico deve ser mais longa e a questão psicológica e dermatógica devem caminhar juntas.

 

O dermatologista pode se aprofundar nessa questão , estudando e aprimorando a sua formação na área psicológica,psiquiátrica ou psicossomática,ou adicionando na consulta técnicas e instrumentos que podem levar a uma melhora da eficácia do atendimento, podendo ou não encaminhar o paciente para outro profissional.

 

Muitos pacientes não estão cientes de seus problemas psicológicos e cabe ao dermatologista investigar muitas questões e observar se o paciente está deprimido, ansioso, se existe algum risco de violência,psicoses,dependêcias em geral, se ele está num período de tristeza , luto, stress.

 

De acordo com a Dra Françoise Poot podemos utilizar as seguintes ferramentas durante a consulta:

1 - Observação clínica: como o paciente se comporta, sua fala, sua comunicação não verbal,sua postura na cadeira, se ele estiver acompanhado pela familia, quem fala primeiro.

2 - Percepção e sentimentos do dermatologista: a atmosfera da consulta, se o paciente se mostra aberto, fechado, se apresenta uma pseudo-harmonia, tensões ocultas.Alguns pacientes psicóticos podem ter uma conversa aparentemente normal, mas com senso de irrealidade.

3 - Investigação: sobre a sua qualidade de vida, atividade física, alterações de humor, sono, apetite, ganho ou perda de peso.

4 - Uso de questionarios: são especificos para identificação e estudos de casos. São muito usados em estudos científicos, mas devem ser validados na lingua do país.

5 - Uso do Genograma:  realizado juntamente com o paciente, desenhando e escrevendo sua arvore genealógica com as patologias e eventos na família, como mortes repentinas, histórias de vícios, alcoolismo, eventos difíceis (separações,mudanças,perdas).

Todo esse processo de investigação na consulta auxilia o médico a acessar as emoções do paciente e juntos podem reconhecer, trabalhar e resolver muitas vezes o sintoma. É uma forma do paciente compreender a sua patologia.

Se o dermatologista não se sentir confortável com algumas questões ou perguntas mais íntimas, ele não deve julgar o paciente e nem entrar em confronto. O simples fato de  fazer algumas perguntas casuais ao paciente, por exemplo, como está sendo o seu dia e como o sintoma ou a patologia o está afetando emocionalmente, já é um passo para esse olhar e escutar da psicodermatologia.

 

Noemi  E. de Weber Wahrhaftig

 

Dermatologista em especialização em psicossomática

 

Psicanalítica no Instituto Sedes Sapientiae

O Médico Estressado

Roberto Azambuja

Hospital Universitário de Brasília

 

O organismo humano, em condições ótimas, é dotado de equilíbrio interno, que o fisiologista americano Walter Cannon denominou homeostasia. Fatores externos e internos podem romper esse equilíbrio, levando-o a um gasto energético para se adaptar à nova situação, estado que o pesquisador vienense Hans Selye chamou estresse.

   O estresse é um mecanismo natural de sobrevivência do organismo e ocorre em situações que são interpretadas pelo cérebro como ameaçadoras à vida. Se a situação for superada, o organismo se recupera do esforço e volta ao normal sem alterações. Isso é causado por condições ambientais inóspitas ou desagradáveis ou por interpretação mental das condições externas de curta duração.

   As condições agressivas ao organismo podem, no entanto, prolongar-se por longo tempo e exigir um esforço permanente. Esse estado faz surgir o estresse crônico, que, diferentemente do agudo, não é natural, é altamente lesivo ao organismo, desequilibra os sistemas imunológico, nervoso e endócrino e facilita a instalação de doenças. No mais das vezes, o estresse crônico é produto de percepção equivocada ou distorcida de fatos externos, outras vezes é consequência de acontecimentos geradores de tensão pela sua própria natureza.

   Pelo tipo de vida atual, as pessoas todas estão sujeitas aos efeitos do estresse crônico, que são as mais prejudiciais para a saúde humana. Na verdade, segundo inúmeros estudos, o estresse crônico está na origem de setenta por cento das doenças mais comuns, aquelas que enchem os ambulatórios e os consultórios médicos.

   O profissional médico, desde sua entrada na faculdade, é submetido a alta carga de estresse; por isso, deveria ter conhecimento amplo sobre essa situação e sobre os efeitos extremamente graves  que ela traz sobre sua saúde física e mental. O físico Fritjof Capra (O Ponto de Mutação. Ed. Cultrix, 1986) afirma:

“A expectativa de vida entre os médicos é de dez a quinze anos menos que a media da população e eles apresentam elevadas taxas de doenças físicas além de altos índices de alcoolismo, abuso de drogas, suicídio e outras doenças sociais. A maioria dos médicos adota essas atitudes não saudáveis logo no início do curso de medicina no qual seu treinamento foi planejado para ser uma experiência extremamente estressante.

Embora provoquem estresse, as escolas de medicina não se preocupam em ensinar a seus estudantes como enfrentá-lo. Essa carga de estresse é agravada pelo fato de que os médicos têm que lidar continuamente com pessoas em estado de grande ansiedade ou profunda depressão, o que aumenta a intensidade do seu trabalho cotidiano. Como eles são treinados dentro de um modelo de saúde e de doença em que as forças emocionais não desempenham papel algum são propensos a ignorá-las em sua própria vida”.

   Brian W. Mc Laughlin e colaboradores (Stress biomarkers in medical students participating in a mind body medicine skills program . Acessado em http://ecam.oxfordjournals.org em 8/1/2011) informam:

Um estudo na Nova Zelândia, encontrou que 28% de estudantes relatou altos níveis de exaustão emocional e despersonalização ou baixa realização pessoal, que são componentes da síndrome do burnout. Está bem documentado que o estresse em médicos começa antes do início de suas carreiras profissionais; altos níveis de estresse são relatados entre estudantes de graduação e doutorandos. Uma revisão por Dyrbe et al. salientou os muitos estressores únicos da escola de medicina, que vão do grande volume de trabalho a conflitos éticos e exposição ao sofrimento humano e à morte. Esses estressores podem conduzir ao prejuízo no desempenho acadêmico, cinismo, desonestidade acadêmica, abuso de drogas e mesmo ao suicídio.

O bem-estar do profissional poderia ser favorecido pela promoção da autoconsciência e do autocuidado, que seriam conseguidos pela prática da medicina mente-corpo. A medicina mente-corpo leva em consideração a conexão entre mente e corpo e seu efeito na saúde geral”.

   Merry N. Miller e K. Ramsey Mcgowen (The painful truth: physicians are not invincible. South Med J  2000;93(10):966-72) afirmam:

“ Autocuidado entre médicos não é uma questão  geralmente incluída como parte do treinamento profissional nem é um assunto que prontamente receba consideração na prática médica. Os estresses da prática profissional podem cobrar grande tributo, contudo, e a autonegligência pode levar a consequências trágicas. Em algumas áreas, particularmente a da taxa de suicídios, os médicos têm vulnerabilidade aumentada e, em outras áreas, problemas podem passar não reconhecidos (depressão, abuso de substâncias, problemas conjugais e outros eventos relacionados ao estresse”.

   No organismo afetado pelo estresse crônico, passam-se inúmeros fenômenos lesivos ao seu equilíbrio e à saúde: aumento da produção de cortisol pelas supra-renais e conseqüente diminuição da função imunógica e facilitação de doenças infecciosas, alérgicas, autoimunes e degenerativas; aumento da produção de hormônios da tireóide  e instalação de hipo ou hipertireoidismo; aumento da produção de endorfinas e falta de seu efeito analgésico por esgotamento; diminuição dos hormônios sexuais com o efeito de redução da libido, impotência e frigidez; espasmo e paralisação dos órgãos digestivos, ressecamento da boca e sintomas de náuseas, má digestão, inchação do estômago; liberação de glicose no sangue e aumento da insulina; aumento do nível de colesterol com possibilidade de incremento na formação de trombos nas artérias; aceleração da frequência cardíaca, cansaço fácil, sensação de respiração curta, aumento dos efeitos da adrenalina e da coagulação sanguínea, constrição das coronárias; aumento rápido da tensão arterial e tendência a hipertensão; respiração rápida e superficial com deficiência na oxigenação dos tecidos; aumento dos glóbulos vermelhos no sangue e de fatores de coagulação, levando a aumento da coagulabilidade e isquemias; aumento da sudorese na pele e diminuição do suprimento de sangue com consequente diminuição da resistência da pele; vasoconstrição por aumento de adrenalina e noradrenalina com elevação da tensão arterial.

   Esses fatos, mantidos por longo tempo ou renovados em tempos curtos, abre caminho para inúmeras doenças: hipertensão arterial, arritmia, infarto do miocárdio, diminuição da memória, aterosclerose dos vasos cerebrais, acidente vascular encefálico, cefaléias por tensão, crises de enxaqueca, gastrite, úlcera péptica, doenças inflamatórias dos intestinos, colites, diarréias crônicas, constipação intestinal, disfagia, envelhecimento precoce da pele, eritemas, queda de cabelos, vitiligo, psoríase, neurodermite, escoriações psicogênicas, distúrbios sexuais, crises de asma e bronquite, sobrepeso, obesidade, deficiência da função de células NK, doenças tireoideanas, insônia, sono entrecortado, sono excessivo, astenia, dores musculares, fadiga crônica, dores lombares e outras, conforme a pessoa.

   Tudo isso se acompanha de  alterações comportamentais: esquecimentos, que levam a erros e acidentes; descontrole emocional, responsável por atos e palavras desproporcionais aos estímulos externos das quais decorrem conflitos no trabalho e na família; cansaço, sono perturbado, dificuldades sexuais; para compensar, o médico estressado aumenta a carga de trabalho, de onde vem esgotamento, ou deriva para “relaxantes” mais prejudiciais, como álcool, tabaco e drogas; termina com depressão e, em casos extremos, suicídio.

   Pela magnitude comprovada de seus efeitos seria de esperar-se que as escolas médicas dessem grande atenção ao estresse e lhe reservassem um espaço na grade curricular, de modo que os profissionais fossem capacitados para cuidar de si mesmos  e secundariamente  dos pacientes. Afinal,  eles se defrontam com relatos de eventos estressantes em cada atendimento, os quais estão ligados às queixas físicas dos pacientes. De modo geral, essa atenção não é dada e os médicos vivem com estresse sem se dar conta disso, achando que é assim mesmo, ou sem saber o que fazer para sair dele. Quanto aos pacientes, os médicos ou ignoram suas queixas sobre estresse ou se limitam a dar conselhos inexequíveis, como: não esquente a cabeça.

   Algumas escolas médicas, entretanto, estão atentas para a situação vivida pelos alunos e residentes e procuram conscientizá-los e dar-lhes recursos para manter a própria saúde diante das situações estressantes, que fazem parte da atividade médica. Em editorial no Canadian Medical Association Journal, Bruce P. Squires (CMAJ 1989;140:18-19) propõe que educadores médicos e diretores de programas de pós-graduação implementem e avaliem programas para ajudar estudantes e residentes a aprender a lidar com o estresse. E diz que não é mais aceitável supor que o estresse contínuo vai ensinar a maioria dos estudantes a se adaptar.

   A Faculdade de Medicina de Harvard, pelo seu departamento de educação continuada, e o Mind/Body Medical Institute, do Beth Israel Deaconess Medical Center ministram, desde 1989, sob orientação do cardiologista Dr. Herbert Benson um curso sobre estresse cujo currículo inclui instrução em técnicas  geradoras  da resposta de relaxamento, nutrição, exercícios antiestresse, recursos para lidar com o estresse, identificação de estressores pessoais, comunicação eficiente, clarificação de valores e estabelecimento de metas. Estudos controlados mostraram que os estudantes que seguem esse programa aumentam sua autoestima, são menos influenciáveis por seus colegas e têm mais autoconsciência e ainda desenvolvem habilidades que os auxiliam nas sua vida pessoal e acadêmica.

   No Georgetown University Medical Center é dado um programa eletivo para autocuidados e autoconsciência. O programa de habilidades em medicina mente-corpo consiste de sessões em grupo durante onze semanas, que são baseadas em técnicas e vivências, acompanhadas de discussões. As sessões incluem treinamento autógeno, biofeedback, técnica de visualização, registro de diário para conscientização e meditação. Os condutores do programa colhem saliva dos estudantes para dosagem de cortisol e sangue para dosagem de testosterona e S-DHEA para comparação com grupo controle (Brian W. Mclauglin, artigo citado).

   Pela enorme influência do estresse na geração de doenças, todos os médicos deveriam estar inteirados do seu papel e conhecer maneiras de proteger a si mesmo das suas consequências  e de orientar os pacientes no mesmo sentido. Técnicas simples e naturais, como respiração consciente, relaxamento muscular, automassagem e meditação, são capazes de exercer um efeito preventivo de grande alcance, se praticadas regularmente.

Impacto psicológico da doença dermatológica crônica

A hanseníase carrega um significado cultural por ser conhecida como “lepra” que em grego significa escamoso. Assim, o preconceito, a auto-estigmatização, os conflitos familiares, sociais e a incapacidade de autopercepção corporal podem se intensificar e dificultar o enfrentamento da doença. A terminologia hanseníase foi introduzida a partir da década de 1970, com a finalidade de diminuir o estigma da doença². Em 29 de março de 1995, o uso da terminologia hanseníase tornou-se obrigatório no Brasil.

Desde os escritos bíblicos, a palavra “lepra” era utilizada para indicar uma variedade de dermatoses, entre elas a psoríase e o eczema. Isto porque, tanto a hanseníase quanto outras doenças dermatológicas podem provocar alteração funcional, estética, psicossocial, sendo responsáveis também pelo estigma sofrido pelo indivíduo.

A visibilidade da pele permite ao paciente dermatológico uma interação direta com suas lesões, exposição ao outro, seja por meio do toque, de novas complicações da doença ou pelo surgimento de novas lesões. Em grande número de dermatoses, há uma estreita relação entre a pele e o psiquismo. As doenças dermatológicas (psoríase, vitiligo, dermatite atópica, eczema, entre outras) podem apresentar o mesmo impacto psicológico comparado à hanseníase, manifestando sintomas depressivos, de ansiedade, transtornos obsessivos, etc. O indivíduo com doença dermatológica crônica enfrenta inúmeras dificuldades e insatisfações, tais como, a baixa perspectiva profissional, carência de apoio familiar, social e limitações da vida cotidiana, entre outras.

A atuação da equipe interdisciplinar é imprescindível quando se estabelece um vínculo de confiança, propiciando ao paciente facilidade na aquisição das informações sobre a doença e maior adesão ao tratamento.  É evidente a importância de se avaliar as questões psicológicas no surgimento das dermatoses, com o objetivo de não apenas prevenir as doenças, mas também intervir nos aspectos psicodermatológicos.

Antônio Carlos Ceribelli Martelli
Chefe da seção técnica - dermatologia e preceptor de residência médica do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru-SP.
 
Renata Bilion Ruiz Prado
Pesquisadora científica do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru-SP. Mestre em psicologia.

Mariane da Silva Fonseca
Psicóloga do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru-SP. Mestre em psicologia.

 

 

Aspectos psicossociais no atendimento domiciliar

Gostaria de compartilhar a experiência com atendimento domiciliar que tenho feito há alguns anos Atendo idosos e pacientes com dificuldades de movimentação, pacientes oncológicos e portadores de necessidades especiais.

Este tipo de atendimento já se tornou uma opção importante do meu trabalho dermatológico. Durante a semana chego a ter até 5 pacientes com atendimento domiciliar, podendo cada paciente requerer mais de uma visita por semana.

Além de consultas faço também pequenos procedimentos que não levem a nenhum risco e em alguns casos mais graves chego a acompanhar o paciente em visita a colega médico de outra especialidade, facilitando a comunicação e a efetividade do tratamento.

O atendimento domiciliar tem benefícios sensíveis para o paciente, pois está no seu ambiente, sem o desconforto e riscos do deslocamento, principalmente numa cidade como São Paulo onde o deslocamento é mais difícil. Isto gera menos desconforto, menos medo de queda, menos stress físico e emocional para o paciente e cuidador e uma sensação de acolhimento.

Estando mais próxima do ambiente do paciente tenho também mais contato multidisciplinar com profissionais que tratam o paciente como geriatras, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, enfermeiros e cuidadores, podendo in-loco facilitar a comunicação bilateral.

Para mim como profissional médico, é um trabalho que traz satisfação pelos resultados positivos e pelo vínculo que estabeleço com pacientes e familiares.

Dra. Noemi E. de Weber Wahrhaftig 
DERMATOLOGISTA

Vitiligo e emoções: o impacto não se restringe à superfície da pele

O vitiligo é uma das mais intrigantes doenças da pele. Ela não representa ameaças para a integridade física do paciente e a presença de sintomas físicos é escassa, mas alguns pacientes podem ter emoções vinculadas ao vitiligo A dermatologista da clínica Diversità Dermatologia, Dra. Tânia Nely Rocha, relata que é importante durante a consulta focar no paciente que está com vitiligo e não somente no vitiligo que está no paciente naquele momento da vida daquela pessoa.

A importância dada pelos pacientes à doença está diretamente relacionada com o fato de as manchas se localizarem, em sua maioria, em áreas visíveis. Esses indivíduos podem ser  estigmatizados por sua aparência, e isso pode interferir negativamente em sua vida social e relacionamentos interpessoais. A situação se pode ser tornar ainda mais delicada quando envolve crianças e adolescentes, tendo em vista que cerca de 50% dos casos se iniciam antes dos 20 anos de idade, e 25% antes dos 10. Esses pacientes requerem especial atenção, uma vez que crianças e adolescentes estão em fase de formação de sua identidade e levar em consideração os aspectos do bulling...

Pesquisa realizada com 100 pacientes de vitiligo no Hospital Universitário de Brasília (HUB) verificou que a doença provoca um sério impacto emocional. 80% dos pacientes que apresentavam manchas em áreas expostas do corpo queixaram-se de emoções desagradáveis. E 37% dos que tinham manchas em áreas não expostas afirmaram sentir emoções negativas em relação à doença. Prevaleceu, sendo citado por 71% dos pacientes, o sentimento de medo (principalmente, da doença se espalhar). A segunda emoção mais apontada foi vergonha (57%) e a terceira insegurança (55%). Em seguida, foram destacadas tristeza (55%) e inibição (53%). Nenhum paciente expressou emoção positiva em relação à doença.

O mesmo cenário foi apontado por um estudo realizado por pesquisadores do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, em Canoas (RS). De acordo com a pesquisa, cerca de 25% dos pacientes com doenças dermatológicas apresentam sofrimento psíquico. Além disso, a pesquisa também demonstrou que os pacientes com vitiligo estão propensos a ter sofrimento psíquico maior quando comparados aos pacientes com acne vulgar. O estudo ainda apontou que a doença pode provocar disfunção emocional que requer intervenção psicológica, uma vez que podendo interferir negativamente na autoestima dos pacientes. A depressão e a ansiedade são os distúrbios psíquicos mais comuns nos pacientes de vitiligo, que ainda podem apresentar fobia social, agorafobia e dificuldades de relação com o parceiro, entre outros distúrbios.

Diante desses dados, a Dra. Tânia Nely enfatiza que a busca pelo tratamento do vitiligo não se trata apenas de preocupação estética, mas sim, de busca pelo significado da doença no corpo da pessoa naquele momento da vida. “É papel do dermatologista oferecer uma abordagem mais humanizada para o problema”, ressalta. Em dos artigos publicados por ela na revista da sociedade brasileira de dermatologia ela aponta um dos caminhos que podem ser seguidos pelos colegas dermatologistas no atendimento dermatológico colocando na avaliação médico a pesquisa dos aspectos fisiológicos, comportamentais, cognitivos, afetivos, sistêmicos e ecológicos em relação ao paciente, visando alcançar a excelência no relacionamento entre médico e paciente e entre o paciente e o médico. “Por meio da sintonia com o paciente, do questionamento cuidadoso e do envolvimento e interesse do dermatologista em estar sensível a ele, é possível ter um atendimento respeitoso e eficaz”. É importante que o paciente tenha um elo de afeto, respeito e confiança em seu dermatologista para que ambos possam na busca pela cura buscarem e encontrarem orientações para os caminhos, atalhos e saberes a serem percorridos e que façam sentido e sejam adaptados na vida daquele paciente em especial.

Dra. Tânia Nely Rocha
(Belo Horizonte - BH)

Pele e Felicidade

Como diria o poeta Paul Valéry, o que existe de mais profundo no homem é a pele!

A pele, o maior órgão do corpo humano, igualmente maior para a subjetividade e, por que não, para a comunicação, é nossa interface com o mundo. Basta uma pequena alteração na pele e lá se foi nossa autoestima. Das preocupações históricas do contágio, quando sempre se “pegava” a doença de pele, à saúde da beleza, encontramos milhares de manifestações e sinais cutâneos. Do evolucionismo ao próprio envelhecimento, destacamos a cor da pele, que já mudou o mundo, com terríveis considerações sociais. Tudo passa pela pele! E hoje, mais do que sempre, a nossa felicidade. Uma interessante expressão francesa, bien dans sa peau, ilustra essa situação, principalmente quando utilizada no negativo da primeira pessoa, je ne suis pas bien dans ma peau. Essa sensação de não estar bem, dentro da sua pele, significa, simplesmente, não estar nada bem. Traduz um estado de infelicidade. Conseguiríamos a felicidade pele-independente? Por outro lado, feliz, a sabedoria popular produz pérolas, que cientificamente ficam, não entre conchas, mas sim entre aspas, repletas de valor. O amor, uma “questão” de pele. A aceitação, outra “questão de pele”. A “química” do tato. O “beijo” do toque. Enfim, sensações e percepções de bem-estar “à flor da pele”.

Em 1964, Lyndon Johnson, então presidente dos Estados Unidos, empregou pela primeira vez o termo qualidade de vida. Desde então, o termo se tornou obrigatório em diversas áreas do conhecimento. Na Medicina, consideramos não somente a eficácia e a segurança de um tratamento, mas também a terceira dimensão, seu funcionamento social. Assim, a Organização Mundial de Saúde definiu e mediu a qualidade de vida no impacto do nosso estado de saúde, do nosso viver. Em seguida, Andrew Finlay, professor de dermatologia na Inglaterra, elaborou o primeiro questionário a avaliar a qualidade de vida em pacientes com problemas de pele. Trata-se do DLQI (índice de qualidade de vida em dermatologia). Quando empregamos esse questionário nos pacientes, estamos avaliando, através da pele, o grau de impacto negativo daquela desordem cutânea na qualidade de vida desses pacientes. Estudos mostraram que alterações na pele são comparáveis a graves doenças sistêmicas quando falamos na falta de felicidade. E não estamos sequer falando em beleza!

Proteção física, defesa imunológica, controle da temperatura, reação metabólica, expressão sensorial, são conhecidas e importantes funções biológicas da pele. Arriscaríamos incluir felicidade. Fica a sugestão. E com você, “tudo skin”?

 AUTOR: DR. LINCOLN FABRÍCIO

Traumas emocionais no vitiligo

Vitiligo é dermatose largamente desconhecida.  É muito pouco o que se pode dizer ao paciente com certeza absoluta. De modo geral, tudo depende do organismo em que se desenrola a agressão aos melanócitos. Na prática, cada paciente tem um  vitiligo  próprio, com início próprio, evolução própria e possibilidade própria de cura ou não cura.

Consideramos que todos os casos de vitiligo têm origem genética. Essa seria a causa primeira da dermatose. Os casos de vitiligo se dividem em três grupos: os de incidência familiar, os que surgem por algum motivo impossível de ser esclarecido com os recursos atuais e os desencadeados por algum fator evidente. Essa conclusão é baseada na epigenética, a ciência que mostra que poucos genes atuam por si sós e que a grande maioria necessita de um fator ativador para causar doenças.

Os casos de vitiligo familiares se caracterizam por incidência em várias gerações e,  não raro, em várias pessoas na mesma família atingidas. Há mesmo casos de irmãos em que o mais velho desenvolveu manchas em determinada  idade e outro, quando atingiu a mesma idade.

Os casos cujos fatores desencadeantes permanecem desconhecidos são a maioria das pessoas com vitiligo. As manchas aparecem sem que se identifique nenhum evento que possa ter tido relação com seu início.

Os casos em que se consegue encontrar um fator provavelmente desencadeante perfazem cerca de 40% do total de pacientes. Traumatismos da pele,  queimaduras térmicas, descamação da pele por bronzeamento ao se expor à luz solar, dermatoses inflamatórias e traumas emocionais são os agentes que precedem o aparecimento do quadro clínico.

Entre esses fatores o trauma emocional é  o menos pesquisado e o menos valorizado pelos médicos. A grande ocorrência de citações de pacientes a um evento traumático que tenha antecedido o início do vitiligo chama a atenção de  médicos  interessados em buscar a origem da doença em cada pessoa que a apresente. Não há como comprovar que  o evento precipita a despigmentação da pele, mas as referências são muito frequentes para serem somente um dado fortuito. A repetição é altamente sugestiva, por isso pode-se considerar que haja relação de causa e efeito entre o trauma e a mancha.

Esse grupo é formado por  aquelas pessoas em quem um evento traumático  causou impressão tão profunda que continua a exercer sua influência, de modo inconsciente,  até o momento.  Isso se evidencia pelas reações do paciente ao relatar o fato. Uma observação atenta da sua expressão corporal e  da exteriorização de suas emoções, como tristeza, medo ou raiva ao contar o que ocorreu indica que o fato do passado continua com energia e atuante dentro do paciente, como se fosse presente. É o que se chama estresse pós-traumático, caracterizado por recordações vivas intrusivas, pesadelos, medo de que aconteça de novo, evitação de conversas, pessoas, objetos, lugares relacionados com o evento traumático, afastamento do convívio social,  sensação  física de desconforto e ansiedade.

Uma anamnese que inclua a busca por agente desencadeante fora da matéria vai encontrar, com  frequência surpreendente, referência a  eventos traumáticos que antecederam o início do vitiligo em meses, semanas ou dias. Espantosamente, há citação de aparecimento da dermatose no dia seguinte ao do fato.

Eventos traumáticos relatados por pacientes são muito variados. Mesmo fatos comuns podem, para certas pessoas e em certas circunstâncias, funcionar como altamente traumáticos e deixar um estresse permanente. Os eventos mais citados são separações, perdas de pessoas significativas, frustrações, problemas financeiros, acidentes, assaltos. Em crianças, nascimento de irmão, violência doméstica produzida por pai alcoólatra, separação dos pais, abuso sexual.

É de salientar-se que, enquanto persiste a energia do trauma, a possibilidade de êxito no tratamento se reduz acentuadamente. A ressignificação do evento traumático, por tratamento psicológico adequado,  elimina a carga emocional negativa e libera a resposta favorável do organismo e deve sempre fazer parte do esquema terapêutico proposto.

Roberto Azambuja

Hospital Universitário de Brasília