Traumas emocionais no vitiligo

Vitiligo é dermatose largamente desconhecida.  É muito pouco o que se pode dizer ao paciente com certeza absoluta. De modo geral, tudo depende do organismo em que se desenrola a agressão aos melanócitos. Na prática, cada paciente tem um  vitiligo  próprio, com início próprio, evolução própria e possibilidade própria de cura ou não cura.

Consideramos que todos os casos de vitiligo têm origem genética. Essa seria a causa primeira da dermatose. Os casos de vitiligo se dividem em três grupos: os de incidência familiar, os que surgem por algum motivo impossível de ser esclarecido com os recursos atuais e os desencadeados por algum fator evidente. Essa conclusão é baseada na epigenética, a ciência que mostra que poucos genes atuam por si sós e que a grande maioria necessita de um fator ativador para causar doenças.

Os casos de vitiligo familiares se caracterizam por incidência em várias gerações e,  não raro, em várias pessoas na mesma família atingidas. Há mesmo casos de irmãos em que o mais velho desenvolveu manchas em determinada  idade e outro, quando atingiu a mesma idade.

Os casos cujos fatores desencadeantes permanecem desconhecidos são a maioria das pessoas com vitiligo. As manchas aparecem sem que se identifique nenhum evento que possa ter tido relação com seu início.

Os casos em que se consegue encontrar um fator provavelmente desencadeante perfazem cerca de 40% do total de pacientes. Traumatismos da pele,  queimaduras térmicas, descamação da pele por bronzeamento ao se expor à luz solar, dermatoses inflamatórias e traumas emocionais são os agentes que precedem o aparecimento do quadro clínico.

Entre esses fatores o trauma emocional é  o menos pesquisado e o menos valorizado pelos médicos. A grande ocorrência de citações de pacientes a um evento traumático que tenha antecedido o início do vitiligo chama a atenção de  médicos  interessados em buscar a origem da doença em cada pessoa que a apresente. Não há como comprovar que  o evento precipita a despigmentação da pele, mas as referências são muito frequentes para serem somente um dado fortuito. A repetição é altamente sugestiva, por isso pode-se considerar que haja relação de causa e efeito entre o trauma e a mancha.

Esse grupo é formado por  aquelas pessoas em quem um evento traumático  causou impressão tão profunda que continua a exercer sua influência, de modo inconsciente,  até o momento.  Isso se evidencia pelas reações do paciente ao relatar o fato. Uma observação atenta da sua expressão corporal e  da exteriorização de suas emoções, como tristeza, medo ou raiva ao contar o que ocorreu indica que o fato do passado continua com energia e atuante dentro do paciente, como se fosse presente. É o que se chama estresse pós-traumático, caracterizado por recordações vivas intrusivas, pesadelos, medo de que aconteça de novo, evitação de conversas, pessoas, objetos, lugares relacionados com o evento traumático, afastamento do convívio social,  sensação  física de desconforto e ansiedade.

Uma anamnese que inclua a busca por agente desencadeante fora da matéria vai encontrar, com  frequência surpreendente, referência a  eventos traumáticos que antecederam o início do vitiligo em meses, semanas ou dias. Espantosamente, há citação de aparecimento da dermatose no dia seguinte ao do fato.

Eventos traumáticos relatados por pacientes são muito variados. Mesmo fatos comuns podem, para certas pessoas e em certas circunstâncias, funcionar como altamente traumáticos e deixar um estresse permanente. Os eventos mais citados são separações, perdas de pessoas significativas, frustrações, problemas financeiros, acidentes, assaltos. Em crianças, nascimento de irmão, violência doméstica produzida por pai alcoólatra, separação dos pais, abuso sexual.

É de salientar-se que, enquanto persiste a energia do trauma, a possibilidade de êxito no tratamento se reduz acentuadamente. A ressignificação do evento traumático, por tratamento psicológico adequado,  elimina a carga emocional negativa e libera a resposta favorável do organismo e deve sempre fazer parte do esquema terapêutico proposto.

Roberto Azambuja

Hospital Universitário de Brasília

Saber Fazer e Fazer Saber – Desafios da integralidade em saúde

Dra. Cecília Cassal

O Programa de Residência Médica foi credenciado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM/MEC) em 1997 no Ambulatório de Dermatologia Sanitária (ADS) e está vinculado, juntamente com os Programas de Medicina Comunitária, Pneumologia Sanitária e Psiquiatria, à Escola de Saúde Pública (ESP) do Rio Grande do Sul, sob as diretrizes do Sistema Único de Saúde. Historicamente, o Ambulatório de Dermatologia Sanitária da Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul é uma instituição que data da década de 1930 e foi idealizada para cuidar da saúde dos portos, das doenças sexualmente transmissíveis e da hanseníase, além da dermatologia geral.

No final dos anos 90, durante o processo de credenciamento do Programa junto ao MEC e à SBD retomava-se, na ESP, o Programa de Residência Integrada (Multidisciplinar) em Medicina da Família e da Comunidade, de Pneumologia Sanitária e em Saúde Mental. Com o ingresso do programa de Dermatologia, e por características de interdisciplinaridade já existentes, principalmente no Programa de controle de HIV/AIDS, que tinha sede no ADS, foi implantado, a princípio sob legislação estadual, e atualmente reconhecido pelo MEC, o Programa de Residência Integrada em Dermatologia Sanitária. Desse modo, o ADS conta com os Programas de Residência Médica em Dermatologia (MEC/SBD/ESP) e Residência Integrada em Dermatologia Sanitária para Psicologia, Enfermagem, Serviço Social e Nutrição (MEC/ESP).

No ADS funcionam atualmente os ambulatórios de dermatologia geral, pediátrica, pacientes crônicos, procedimentos, pele e psiquismo, hanseníase, DST feminina e masculina, acne, lipoatrofia facial, nutrição, serviço social, psicologia, Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) para HIV/AIDS, e os grupos da Associação de Amigos da Dermatite Atópica, Adesão aos tratamentos (desenvolvidos principalmente pela enfermagem) e de Psicodermatoses (desenvolvidos principalmente pela psicologia), além de serviços de suporte, como laboratórios de micologia e sorologia.

A experiência da multidisciplinaridade em saúde é construção constante, com avanços e retrocessos que resultam em crescimento para todos. Às dificuldades de “saber fazer” sobrepõem-se aquelas de “fazer saber”, em um contexto onde o conhecimento nuclear de cada especialidade amplia seus limites e – ao tocar o campo comum de atuação, a saúde – encontra, interage, completa e completa-se dos outros saberes. O ensino e a aprendizagem, a construção de conhecimentos e a assistência em dermatologia nesse contexto, são pioneiros no estado e talvez no país. Assim, os erros e acertos, os conflitos e soluções, os embates por vezes corporativos, outras puramente humanos, são previsíveis e, sob certo aspecto, desejáveis para expandir as fronteiras de um conhecimento que deve ser comum a todos: o da integralidade em saúde. Onde ainda não existem caminhos, primeiro abrem-se picadas pelas quais passar. Assim é a trilha que a multiprofissionalidade faz através da interdisciplinaridade, rumo a uma transdisciplinaridade que ora é objetivo, ora saudável utopia.

Cisne Negro - psiquiatria e dermatologia

Dra. Márcia Senra

Cisne Negro, o filme, trouxe para nós, dermatologistas, a oportunidade de discutir a interface de psiquiatria e dermatologia. Para quem ainda não viu o drama protagonizado por Natalie Portman (Oscar de melhor atriz , 2011), trata-se da busca obsessiva de uma bailarina clássica pela perfeição. À medida que o personagem avança em direção a essa meta, os limites entre realidade e alucinação vão-se atenuando e levando – platéia e protagonista – a sensações dolorosamente perturbadoras. Nina, a linda bailarina dona de uma técnica perfeita, sofre na pele, literal e metaforicamente, os efeitos da relação traumática com uma mãe psicotizante (veja o trailer).

Pôster do filme

Podemos supor que o trauma sofrido pela personagem  decorre de uma ruptura precoce na infância, e a pele, como órgão vital de comunicação, registra a patologia psiquiátrica.

Na infância, a negligência e os abusos estão associados a sérias morbidades na vida adulta. Depressão, patologias de imagem corporal e tendência a auto-injúrias nos estados dissociativos são frequentes em adultos que apresentam estresse pós-trauma. Há, nesses pacientes, perda de memória, dificuldade de controle do corpo, por exemplo, todos estados inconscientes de dissociação entre corpo e mente, cuja função é a de bloquear a lembrança da situação causadora do trauma.

Não obstante, o  mesmo evento estressor, dependendo da personalidade, do indivíduo, pode produzir resultados muito diferentes. Em outros termos, a mesma semente pode germinar ou não em tipos de solo distintos.

Podemos pensar que naquela companhia de balé, para voltarmos às questões levantadas pelo filme, nem todos os bailarinos, embora submetidos às mesmas condições estressoras irão desenvolver alguma  doença psiquiátrica.

Vale lembrar que nas psicodermatoses, as automutilações são transtornos psiquiátricos primários, ou seja, as lesões são autoprovocadas pela condição mental. A pele, como órgão de superfície, tem um papel simbólico importantíssimo . O dermatologista recebe o paciente com transtornos de personalidade por causa das lesões na pele, seja pela auto-injúria ou automanipulação, que são critérios do diagnóstico do transtorno.

Ninguém – e aí se explica a mobilização em torno do Cisne Negro, quer dizer, pelo drama exposto no filme – fica imune à ocorrência da automutilação. Quem valoriza o ser humano, como qualquer médico consciente, vai se compadecer do sofrimento psíquico do paciente que se automutila.

Muitas vezes, o suicídio é o desfecho dessas morbidades, pois os portadores de transtornos de personalidade são frequentemente vítimas de um atendimento que discrimina a condição de doença psiquiátrica, e também são vítimas de uma rejeição por parte da sociedade. Ou, ainda, vítimas de si mesmos.

Ao final do filme, o cisne negro liberta-se do próprio corpo, saltando para a morte. Não há mais dor, medo, rejeição, pressões. É a  idéia da morte como libertação, como solução.

Hoje, a alta competitividade pode levar nossas crianças velozmente ao encontro de uma sensação de inadequação, de derrota, de baixa auto-estima. Devemos estar atentos ao precoce estabelecimento de metas a cumprir. A liberdade dada a nossas crianças resultará em performances mais equilibradas, em vidas vividas de forma mais imperfeita, mas com um índice de felicidade mais alto.

Cabe ao médico, em nossa perspectiva, ser o protetor do indivíduo portador de psicodermatoses. O diagnóstico preciso, tanto quanto a atenção dispensada ao paciente, revelam uma postura acolhedora, responsável pelo manejo mais eficaz dos casos que exigem delicadeza, comprometimento, além da competência médica especializada.

Dra. Márcia Senra

Toxina Botulínica na infância?

A divulgação na imprensa internacional da notícia da mãe californiana, esteticista, que perde a guarda da filha de oito anos por lhe aplicar toxina botulínica na face e depilar suas pernas com cera para prepará-la para um “concurso de miss infantil” causou “comoção” nos Estados Unidos e inúmeras moções de apoio (ao juiz, obviamente). Mãe e filha apareceram no programa televisivo "Good Morning America", da ABC, defendendo o uso da toxina em competições de beleza. "O mundo dos concursos é muito difícil. Eles julgam tudo e as crianças são duras", afirmou a mãe. "Eu não acho que rugas sejam legais em meninas", disse a garota. Ela admitiu que as injeções em seu rosto, que a própria mãe aplicava, causavam dor, mas disse que havia se acostumado.  Apesar do repúdio imediato que a notícia nos traz, algo parece familiar, em menor escala, àqueles casos em nossas clínicas nos quais a mãe nos procura com a queixa de “celulite” em sua filha de também oito anos. A realização de procedimentos cosméticos em crianças reza o bom senso, é de total inutilidade. Crianças têm que aproveitar o “bônus” que a vida lhes dá sendo crianças...

Photos to Go

Mas o que pensar da pauta que recebo para resposta a uma revista feminina para o público infantil: “As meninas entre oito e 11 anos podem usar maquiagem? Se podem, com que freqüência? Precisa ser produto especial? As cores clarinhas agridem menos? Podem usar adstringentes para remover a maquiagem?”. Ou ainda : “Que conseqüências a aplicação de toxina botulínica e realização de outros procedimentos estéticos em uma criança absolutamente saudável podem ter para a saúde?”, me pergunta a jornalista... De fato, essas perguntas não são de jornalistas e da “imprensa”, que são interlocutores de questões que emergem em uma comunidade ou sociedade. Então a pergunta vem da sociedade. E se pergunta, é porque existe demanda e dúvida. Nossa resposta poderia apontar um erro de premissa, ou seja: em hipótese, criança não pode e não deve usar maquiagem, fazer toxina botulinica, ou qualquer procedimento e pronto. No entanto se na saúde em geral a opinião do médico (ou seja, da “ciência”) já não é mais absoluta, o que dizer em relação às questões do comportamento... Poderíamos ainda especular que a aplicação de toxina botulínica com fins cosméticos pode não fazer bem às crianças porque elas ainda têm o sistema neuro/imunológico em desenvolvimento e etc, etc.

Acredito que a resposta a essas questões deva ser um pouco mais abrangente do que o repúdio a essa mãe (“louca”, diríamos de modo simplista) e deva buscar analisar duas questões elementares: Onde (vive essa criança)? Quem (é essa mãe)?  Essa criança vive em uma sociedade que tem por costume glorificar e “espetacularizar” seu show e que por ser mais rica torna mais evidente essas distorções. Sendo ícone da sociedade pós-moderna, de consumo em larga escala, é manifestação mais caricata de sua prima pobre (nós mesmos) em sua dificuldade de aceitação de tradições e cultura próprias. A globalização complicou bastante a questão da identidade das nações e o bombardeio dos meios de comunicação contribuiu para uniformizar tudo e todos, e tornar ainda mais difícil a busca da identidade do sujeito. Podemos dizer que vivemos em tempos de histeria social, uma vez que o histérico fala por meio de seu corpo, sendo esse seu instrumento de linguagem e comunicação. Devemos ter um corpo perfeito para que nossa “inclusão social” aconteça.



Partindo dessa idéia, lançamos um olhar sobre a mãe que sem identidade própria, projeta em sua filha seu desejo. A garota faz muito bem o papel da boneca falante e claro, sente “prazer” em assumir esse papel... Entre nós quando crianças, o concurso era de fato com nossas bonecas e a aplicação de toxina botulínica ficava na esfera da imaginação. Aí o que temos é uma mãe com uma boneca viva e com respostas reais onde podem ser projetadas todas as angústias e frustrações dessa mãe em relação ao seu tempo e espaço vazios. A mãe projeta a perfeição construída em sua filha e transfere para ela a angústia de perder o “concurso”. Na verdade quando a filha concorre, a mãe tenta (novamente) vencer o seu próprio concurso enquanto indivíduo e buscar uma identidade.  Assistimos a uma brincadeira pueril entre mãe filha, onde na realidade ambas estão brincando de bonecas visando ganhar “o concurso”. Mas além do puritanismo comovido que pune exemplarmente sua Medéia, há exemplos onde a transferência para a criança ocorre de outra forma contribuindo para diferentes jogos com os adultos. O sensacional filme “Pequena Miss Sunshine” satiriza de forma inteligente e sarcástica os concursos de beleza infantis. Nele quem projeta sua personalidade na criança é o avô pervertido e erotizado. O filme nos traz um final surpreendente e divertido, mostrando o quanto as crianças têm sua identidade ainda plástica e susceptível à “moldagem” por relações significativas (familiares ou não).  Considerando esse aspecto plástico na formação da criança, podemos compreender que são fundamentais para a construção de uma identidade própria, as influências do meio em que vivem e dos valores que lhes são transmitidos. Para as crianças pode ser muito agressivo e violento viver em ambientes onde o maior valor seja a beleza e a perfeição física. As crianças vão perceber esses valores quando observam que seus pais vivem “fazendo uma dieta” e passam horas na academia moldando um corpo perfeito, e que, ainda assim estão insatisfeitos com seu corpo. Ou sendo vítimas, numa espécie de “bullying familiar” de seus pais que estão continuamente apontando seus “defeitos” ou “sem querer” as comparando com uma irmã ou irmão que lhes pareça, ou seja, de fato mais belo, estabelecendo assim, uma relação de depreciação com a criança. Esse ambiente pode propiciar a formação de crianças tímidas, perfeccionistas e com baixa auto-estima. A fatura chega com a puberdade quando quem recebeu essas referências, vai começar o trabalho de construção de seu lugar na sociedade. E aí vai talvez seja necessário lidar com alguns sintomas que podem surgir em função desse ambiente referencial tais como a bulimia, a anorexia e o transtorno dismórfico corporal.

E nosso papel nessa história? Cabe a nós o difícil papel de tentar interditar essa mãe/pai (“loucos”), onipotentes em relação à sua prole, a quem desejam destinar “o melhor impossível”.  Seguramente seremos ineficazes atuando como juízes severos e autoritários, afinal há por aí outros juízes menos rígidos...  A eficácia de nossa intervenção talvez esteja na medida de um discurso suave, discreto e sem julgamentos, buscando um ajuste do bom senso para esses pais. Mas acredito que, principalmente, recebendo de forma tranqüila a angústia da “culpa” de não promover o melhor impossível. Apontar que seus limites devem estar dentro do possível e que podem fazer com que suas crianças tão plásticas, acreditem que “rugas em crianças são legais”, porque não existem, diferente do Papai Noel...

Lançamento do "Psicoblog"

Caros colegas,

O Departamento de Psicodermatologia  lança hoje o “Psicoblog”.

Essa área no site da SBD terá como objetivo a divulgação de informações, textos de formação, análise e crítica, nas áreas da Psicologia, Psiquiatria e Filosofia Médica. Pretendemos mostrar diferentes abordagens e linhas de pensamento nessas áreas e sua integração com a Dermatologia. Nossa proposta é que seja um espaço de comunicação, aberto a todos os associados que queiram participar. Fica aqui nosso convite! Em breve será criada área para a discussão de casos clínicos, bem como fóruns para debate de diferentes temas. Buscamos um espaço para o “pensar”, em uma prática clínica que tem cada vez mais como rotina operar, injetar, disparar, preencher, aplicar...

Seguem os resultados do primeiro questionário do departamento que foi respondido pelos sócios através do site no site no período de 2008/9. Quatrocentos e quarenta e sete associados – sendo 270 profissionais de capitais brasileiras e 177 do interior do país – responderam. O número representa 7% do total dos associados, hoje em 6.500. Foi importante a primeira avaliação de nosso grau de conhecimento para atender pacientes com essa especificidade, bem como para saber quantos de nós têm utilizado uma abordagem médica integrada a todo paciente que nos procura, associando sua prática a outras áreas da medicina e da psicologia.

Dentre os questionários respondidos: 90% (405) dos dermatologistas costumam indicar o tratamento conjunto da “psicodermatose” com a psicoterapia; 88% (393) encaminham o paciente para uma avaliação psiquiátrica; e 43% (192) preferem trabalhar em conjunto com profissionais da área de saúde mental (psicólogos e psiquiatras).

Outro aspecto avaliado foi em relação à utilização de práticas de medicina complementar ou alternativa para pacientes com “psicodermatoses’. Metade dos dermatologistas respondeu que eventualmente utiliza alguma forma de medicina complementar. A acupuntura é a prática mais recomendada (25%) seguida da psicoterapia (14%) e da homeopatia (14%), essas reconhecidas pela Associação Médica Brasileira (AMB). Também são indicadas, entre outras, fitoterapia, meditação e hipnose.

Os questionários foram respondidos em sua maioria por dermatologistas da região Sudeste (258), seguidos da região Nordeste (65), Sul (61), Centro Oeste (43) e Norte (20). Aproximadamente 33% dos profissionais têm vínculo com serviço público ou são Serviços Credenciados da SBD.